Modelo: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO – TCLE
Pelo presente termo de consentimento livre e esclarecido,
Paciente: ___________________________________________, CPF n.º ________________ ____________ RG n.º _____________________________ Responsável legal: ______________________________________________portador(a) do RG nº __________________, CPF nº __________________, residente a _________ ____________________ ________________ __________________________ __________ __________________ ___________, cidade: ___________________________, estado: ____________________, CEP_______________, celular: (___) ____________,
E-mail: _________________________________________________________ Declaro que o (a) cirurgião(ã)-dentista _________________________________ _____________________________________________, devidamente inscrito(a) no CRO/________________ sob o nº _________, com consultório à ________________________________________________ ______________________ _______________________________________________________________, cidade: ___________________________, estado: __________________, CEP _____________________, profissional escolhido para realizar o tratamento descrito no planejamento de tratamento e planejamento de custos, constante em meu prontuário, declaro que:
- A ficha de anamnese foi por mim preenchida e assinada, apresentando informações que correspondem à verdade dos fatos, especialmente no que diz respeito às minhas condições da saúde geral e bucal, não tendo omitido ou suprimido qualquer dado quanto a doenças pré-existentes e que sejam de meu conhecimento, tão pouco quanto ao uso de medicamentos controlados ou não, ciente de que a omissão de dados sobre a minha saúde geral e bucal e sobre o uso de medicamentos pode interferir negativamente no planejamento e andamento de tratamento, na resposta biológica do meu organismo à técnica empregada, podendo ocasionar danos irreversíveis à minha saúde bucal e geral, inclusive quando do uso de substâncias medicamentosas utilizadas durante o procedimento odontológico ou prescritas no transcorrer do tratamento, que podem dar causa à problemas cardíacos, alergias e até a morte.
- Declaro, ainda, que estou ciente que eventuais ausências às consultas e o não atendimento das orientações profissionais prejudicarão o resultado pretendido, uma vez que a Odontologia não se trata de uma ciência exata, sofrendo limitações.
- Estou ciente de que a Odontologia não é uma ciência exata e que os resultados esperados, a partir do diagnóstico, poderão não se concretizar em face da resposta biológica do meu organismo e de minha colaboração, assim como da própria limitação da ciência, sendo certo que o (a) profissional se compromete a utilizar as técnicas e os materiais adequados à execução do plano de tratamento proposto e aprovado, assumindo responsabilidade pelos serviços prestados, resguardando a minha privacidade e o necessário sigilo profissional, além de zelar por minha saúde e dignidade.
- Abaixo manifesto se autorizo a utilização do meu prontuário, bem como as imagens obtidas durante o tratamento odontológico, para a finalidade de para uso em publicações científicas ou com finalidade de registros, documentação odontológica, pesquisas, cursos, publicações em livros, revistas científicas, álbuns, aulas, congressos, galerias e/ou fóruns odontológicos, finalidade acadêmica, ou ainda, em quaisquer outros meios de comunicação, inclusive redes sociais, desde que respeitadas as normativas do Conselho Federal de Odontologia.
( ) Sim ( ) Não.
Cidade: __________________, ___ de _________________ de __________
__________________________________________
Assinatura do paciente ou seu responsável legal
CPF n.º
Observação: O modelo não substitui o trabalho de advogado especialista. Esse modelo é apenas um parâmetro. O ideal é consultar o seu advogado de confiança.
Espero ter colaborado e esclarecido suas dúvidas.
Na dúvida procure o advogado especialista de sua confiança.
Espero que tenham gostado.
PEDRO RAFAEL DE MOURA MEIRELES, Advogado especialista em processo ético disciplinar.
